| ১. অংশ এ-ব্যক্তিগত আয় হইতে সম্ভাব্য অর্থ |
| সম্ভাব্য অর্থের পরিমাণ |
আয়ের উৎসের বিবরণ |
|
| ২.অংশ বি-আত্মীয়ের নিকট হইতে ঋণ বাবদ প্রাপ্তব্য স্বম্ভাব্য অর্থ |
| সম্ভাব্য অর্থের পরিমাণ |
আত্মীয়ের নাম |
আত্মীয়ের ঠিকানা |
সম্পর্ক |
আত্মীয়ের আয়ের উৎস |
|
| ৩.অংশ সি-আত্মীয়ের নিকট হইতে স্বতঃস্ফূর্তভাবে দান হিসাবে প্রাপ্তব্য সম্ভাব্য অর্থ |
| সম্ভাব্য অর্থের পরিমাণ |
আত্মীয়ের নাম |
আত্মীয়ের ঠিকানা |
সম্পর্ক |
আত্মীয়ের আয়ের উৎস |
|
| ৪.অংশ ডি-আত্মীয় ব্যতীত অন্য কোন ব্যক্তির নিকট হইতে ঋণ বাবদ প্রাপ্তব্য অর্থ |
| সম্ভাব্য অর্থের পরিমাণ |
ব্যক্তির নাম |
ব্যক্তির ঠিকানা |
|
| ৫.অংশ ই-আত্মীয় ব্যতীত অন্য কোন ব্যক্তির নিকট হইতে স্বতঃস্ফূর্তভাবে দান বাবদ প্রাপ্তব্য সম্ভাব্য অর্থ |
| সম্ভাব্য অর্থের পরিমাণ |
ব্যক্তির নাম |
ব্যক্তির ঠিকানা |
|
| ৬.অংশ এফ-রাজনৈতিক দল/সংস্থা/এসোসিয়েশন হইতে স্বতঃস্ফূর্তভাবে দান বাবদ প্রাপ্তব্য সম্ভাব্য অর্থ |
| সম্ভাব্য অর্থের পরিমাণ |
রাজনৈতিক দল/সংস্থা/এসোসিয়েশনের নাম |
রাজনৈতিক দল/সংস্থা/এসোসিয়েশনের কেন্দ্রীয় কার্যালয়ের ঠিকানা |
|
| ৭.অংশ জি-এ, বি, সি, ডি,ই এবং এফ উল্লেখিত উৎস ব্যতীত অন্য কোন উৎস হইতে প্রাপ্তব্য সম্ভাব্য অর্থ |
| সম্ভাব্য অর্থের পরিমাণ |
উৎসের নাম |
আয়ের উৎসের বিবরণ |
|
