| আমি (প্রার্থীর নাম) : |
মোশারফ হোসেন |
| জন্ম তারিখ : |
|
| পিতা / স্বামীর নাম : |
আবদুল মতিন |
| মাতার নাম : |
মরিয়ম বেগম |
| ঠিকানা : |
গ্রামঃ নান্দিয়ারা (মেহের আলী পাটওয়ারী বাড়ী) ডাকঘর-ভাটরা, উপজেলা- রামগঞ্জ, জেলা- লক্ষীপুর। |
এর আসন থেকে :
নাম এবং নির্বাচনী এলাকা সংখ্যা |
২৭৪, লক্ষীপুর-১ |
- ১. স্বশিক্ষিত
-
২/ (ক) আমি বর্তমানে ফৌজদারী মামলায় অভিযুক্ত নহি X
অথবা
(খ) আমি বর্তমানে ফৌজদারী মামলায় অভিযুক্ত এবং উহার বিস্তারিত বিবরণ :
| নং |
যে আইন ও আইনের ধারায় মামলা দায়ের করা হইয়াছে |
যে আদালত মামলাটি আমলে নিয়াছে |
মামলা নম্বর |
মামলার বর্তমান অবস্থা |
-
৩/ (ক) অতীতে আমার বিরুদ্ধে কোন ফৌজদারী মামলা দায়ের করা হয় নাই
অথবা
(খ) অতীতে আমার বিরুদ্ধে দায়েরকৃত ফৌজদারী মামলা বা মামলাসমূহ এবং উহার ফলাফলের বিবরণ :
| নং |
যে আইন ও আইনের ধারায় মামলা দায়ের করা হইয়াছে |
যে আদালত মামলাটি আমলে নিয়াছে |
মামলা নম্বর |
মামলার ফলাফল |
৪/ আমার পেশার বিবরণী:-
ব্যবসায়ী
৫/ আমার এবং আমার উপর নির্ভরশীলদের আয়ের উৎস/উৎসসমূহ :-
|
আয়ের উৎসের বিবরণ |
প্রার্থীদের এই খাত থেকে বার্ষিক আয় |
প্রার্থীর উপর নির্ভরশীলদের আয় |
| ১ | business | 90000 | |
৬/ আমার, ও আমার উপর নির্ভরশীল ব্যক্তি/ব্যক্তিবর্গের এবং আমার স্ত্রী/স্বামীর পরিসম্পদ এবং দায়ের বিবরণী
( নগদ টাকা, বৈদেশিক মুদ্রা (মুদ্রার নামসহ), ব্যাংক ও আর্থিক প্রতিষ্ঠানে জমাকৃত অর্থের পরিমাণ,
বন্ড, ঋণপত্র, স্টক একচেঞ্জে তালিকাভুক্ত ও তালিকাভুক্ত নয় এমন কোম্পানীর শেয়ার (পরিমাণ, অর্জনকালীন সময়ের মূল্যসহ)
পোষ্টাল, সেভিংস সার্টিফিকেটসহ বিভিন্ন ধরণের সঞ্চয় পত্রে বা স্থায়ী আমানতে বিনিয়োগ
বাস, ট্রাক, মটর গাড়ী ও মটর সাইকেল ইত্যাদির বিবরণী (পরিমাণ, অর্জনকালীন সময়ের মূল্যসহ)
স্বর্ণ ও অন্যান্য মূল্যবান ধাতু ও পাথর নির্মিত অলংকারাদি (পরিমাণ, অর্জনকালীন সময়ের মূল্যসহ)
ইলেকট্রনিক সামগ্রী (পরিমাণ, অর্জনকালীন সময়ের মূল্যসহ)
আসবাবপত্রের বিবরণী মূল্যসহ অন্যান্য)
(ক) অস্থাবর সম্পদ
|
সম্পদের বিবরণ |
নিজের নাম (মূল্য) |
নিজের নাম (পরিমাণ) |
স্ত্রী / স্বামীর নামে (পরিমাণ) |
স্ত্রী / স্বামীর নামে (মূল্য) |
নির্ভরশীলদের নামে (পরিমাণ) |
নির্ভরশীলদের নামে (মূল্য) |
| ১ | cash_taka | 60000 | |
| ১ | gold_ornaments | | ৬ ভরি স্বর্ণ |
| ১ | furnitures | 120000 | |
(নির্ভরশীলদের সংখ্যা অনেক বেশি হয় তাহলে, তথ্য অতিরিক্ত পাতায় প্রদান করা হয়েছে)
(খ) স্থাবর সম্পদ
|
সম্পদের বিবরণ |
নিজের নাম (মূল্য) |
নিজের নাম (পরিমাণ) |
স্ত্রী / স্বামীর নামে (পরিমাণ) |
স্ত্রী / স্বামীর নামে (মূল্য) |
নির্ভরশীলদের নামে (পরিমাণ) |
নির্ভরশীলদের নামে (মূল্য) |
যৌথ মালিকানা (পরিমাণ) |
যৌথ মালিকানা (মূল্য) |
যৌথ মালিকানার ক্ষেত্রে প্রার্থীর অংশ (পরিমাণ) |
যৌথ মালিকানার ক্ষেত্রে প্রার্থীর অংশ (মূল্য) |
(নির্ভরশীলদের সংখ্যা অনেক বেশি হয় তাহলে, তথ্য অতিরিক্ত পাতায় প্রদান করা হয়েছে)
(গ) দায়-দেনাসমূহ
| আর দায় প্রকৃতির বর্ণনা |
পরিমাণ |
|
|
অথবা
(খ) আমি আগে জাতীয় সংসদ সদস্য হিসেবে নির্বাচিত হয়েছি পূর্ববর্তী নির্বাচন এবং কৃতিত্ব আমি তৈরি হয়েছে ভোটারদের কাছে আমার প্রতিশ্রুতি বিবরণ (যদি প্রযোজ্য হয়)
| ক্রমিক নং |
প্রতিশ্রুতি |
সাফল্য |
৮/ ঋণ সংক্রান্ত তথ্যাবলীঃ (অপ্রয়োজনীয় অংশ কাটিয়া দিন)
(ক) আমি একক বা যৌথভাবে বা আমার উপর নির্ভরশীল কোন সদস্য অথবা কোন ব্যাংকবা আর্থিক প্রতিষ্ঠানের চেয়ারম্যান, ম্যানেজিং ডিরেক্টর বা ডিরেক্টর হওয়ার সুবাদে আমি কোন ব্যাংক বা আর্থিক প্রতিষ্ঠান হইতে কোন ঋণ গ্রহণ করি নাই।
অথবা
(খ) আমি একক বা যৌথভাবে বা আমার উপর নির্ভরশীল কোন সদস্য অথবা কোন ব্যাংক বা আর্থিক প্রতিষ্ঠানের চেয়ারম্যান, ম্যানেজিং ডিরেক্টর বা ডিরেক্টর হওয়ার সুবাদে ঐ সব ব্যাংক বা আর্থিক প্রতিষ্ঠান হইতে গৃহীত ঋণের পরিমাণ নিম্নে উল্লেখ করিলাম :
|
ঋণের ধরণ
|
ব্যাংক/প্রতিষ্ঠানের নাম |
ঋণের পরিমাণ |
খেলাপী ঋণের পরিমাণ (যদি থাকে)
|
পূনঃ তফসিলী করণ করা হইয়া থাকিলে উহার সর্বশেষ তারিখ |
| |
|
|
|
|
আমি শপথপূর্বক আরও ঘোষণা করিতেছি যে, এই হলফনামায় প্রদত্ত যাবতীয় তথ্য এবং এতদসংগে দাখিলকৃত সকল দলিল দস্তাবেজ আমার জ্ঞান ও বিশ্বাসমতে সম্পূর্ণ সত্য ও নির্ভূল।।
তারিখ :
মনোনীত প্রার্থীর স্বাক্ষর / টিপসহি
| এতদদ্বারা জনাব / বেগম (প্রার্থীর নাম) : |
মোশারফ হোসেন |
| জন্ম তারিখ: |
|
| পিতা / স্বামীর নাম : |
আবদুল মতিন |
| মায়ের নাম : |
মরিয়ম বেগম |
| ঠিকানা : |
গ্রামঃ নান্দিয়ারা (মেহের আলী পাটওয়ারী বাড়ী) ডাকঘর-ভাটরা, উপজেলা- রামগঞ্জ, জেলা- লক্ষীপুর। |
| যিনি জনাব / বেগম (সনাক্তকারীর নাম) : |
|
| ঠিকানা : |
|
এর মাধ্যমে সনাক্ত হইয়া অদ্য
তারিখে আমার সম্মুখে শপথপূর্বক উপরে বর্ণিত হলফনামা প্রদান করিয়াছেন।
তথ্য প্রদানের তারিখ :
তথ্য সূত্র : নির্বাচন কমিশন সূত্রে প্রাপ্ত তথ্যের ভিত্তিতে সুজন রিপোর্টটি প্রস্তুত করেছে
