হলফনামা
আমি (প্রার্থীর নাম): মোঃ সহিদুল আলম নাছির
পিতা/স্বামীর নাম: মৃত আব্দুল মাজেদ খলীফা
মাতার নাম: মৃত ফাতেমা বেগম
ঠিকানা: এইচ -৭০১/৯১২ রফিউজি কলোনী রোড পূর্ব ও দক্ষিণ
বরিশাল   নির্বাচনী এলাকায় কাউন্সিলর পদে নির্বাচনে প্রার্থীরূপে প্রতিদ্বন্দ্বিতা করিতে ইচ্ছুক। আমি এই মর্মে শপথ পূর্বক ঘোষণা করিতেছি যে,
১ আমার সর্বোচ্চ শিক্ষাগত যোগ্যতা ৮ম শ্রেণী   ( উত্তীর্ণ পরিক্ষার নাম ) এবং সার্টিফিকেটের , সত্যায়িত কপি এতদসংগে সংযুক্ত করিলাম।
২ (ক) আমি বর্তমানে ফৌজদারী মামলায় অভিযুক্ত নহি না
(খ) আমি বর্তমানে ফৌজদারী মামলায় অভিযুক্ত এবং উহার বিস্তারিত বিবরণ:
ক্রমিক নং যে আইন ও আইনের ধারায় মামলা দায়ের করা হইয়াছে যে আদালত মামলাটি আমলে নিয়াছে মামলা নম্বর মামলার বর্তমান অবস্থা
১
২
৩
৩ (ক) অতীতে আমার বিরুদ্ধে কোন ফৌজদারী মামলা দায়ের করা হয় নাই  না
(খ) অতীতে আমার বিরুদ্ধে দায়েরকৃত ফৌজদারী মামলা বা মামলাসমূহ এবং উহার ফলাফলের বিবরণ:
ক্রমিক নং যে আইন ও আইনের ধারায় মামলা দায়ের করা হইয়াছে যে আদালত মামলাটি আমলে নিয়াছে মামলা নম্বর মামলার ফলাফল
১ ১৩৪,১৪৮,৪৪৮,৩৪১,৩৪২,৩১৭ ৪নং প্রথম শ্রেনী মেজিষ্টেট আদালত জি আর নং ৩২৪/১ কোতোয়ালী কেস নং ৬৩ তারীখ ২৮/১১/০১ এফ আর টি গৃহিত আসামীদের অব্যাহতী ২৮/১০/২০০৩ তাং.
২ ধারা ৩০২/৩৪ সেশন আদালত ১৯৯৩ তারিখ ২৮/১১/০১
৩
৪ আমার পেশার বিবরণী:  ঠীকাদারী ব্যবসা
৫ আমার এবং আমার উপর নির্ভরশীলদের আয়ের উৎস/উৎসসমূহ:
ক্রমিক নং আয়ের উৎসের বিবরণ এই খাত হইতে প্রার্থীর বাৎসরিক আয় প্রার্থীর উপর নির্ভরশীলদের আয়
১ কৃষিখাত
২ বাড়ি/এপার্টমেন্ট/দোকান বা অন্যান্য ভাড়া
৩ ব্যবসা ১২,৮৯০/-, সর্ব শেষ দাখিলকৃত রির্টান অনুযায়ী ২০০৬-২০০৭ অর্থ বৎসরে ঠীকাদারী হতে আয়।
৪ শেয়ার, সঞ্চয়পত্র/ব্যাংক আমানত
৫ পেশা (শিক্ষকতা, চিকিৎসা, আইন, পরামর্শক ইত্যাদি)
৬ চাকুরী
৭ অন্যান্য(সুনির্দিষ্টভাবে উল্লেখ করিয়া) ৩৬,০০০/-, স্মানী ভাতা বরীশাল সিটি কর্পরেশন
৬ আমার, আমার উপর নির্ভরশীল ব্যক্তি/ব্যক্তিবর্গের এবং আমার স্ত্রী/স্বামীর পরিসম্পদ এবং দায়ের বিবরণী:
(ক) অস্থাবর সম্পদ
ক্রমিক নং
মনোনয়ন দাখিলের তারিখে সম্পদের ধরণ
 নিজ নামে স্ত্রী/ স্বামীর নামে নির্ভরশীলদের নামে
১
নগদ টাকা
 ২,৪৯,১০০/-
২
বৈদেশিক মুদ্রা (মুদ্রার নামসহ)
 ১,১৬,৯৯৯/-
৩
ব্যাংক ও আর্থিক প্রতিষ্ঠানে জমাকৃত অর্থের পরিমাণ
৪
বন্ড, ঋণপত্র, স্টক একচেঞ্জে তালিকাভুক্ত ও তালিকাভুক্ত নয় এমন কোম্পানীর শেয়ার (পরিমাণ, অর্জনকালীন সময়ের মূল্যসহ)
৫
পোষ্টাল, সেভিংস সার্টিফিকেটসহ বিভিন্ন ধরণের সঞ্চয় পত্রে বা স্থায়ী আমানতে বিনিয়োগ
৬
বাস, ট্রাক, মটর গাড়ী ও মটর সাইকেল ইত্যাদির বিবরণী (পরিমাণ, অর্জনকালীন সময়ের মূল্যসহ)
৭
স্বর্ণ ও অন্যান্য মূল্যবান ধাতু ও পাথর নির্মিত অলংকারাদি (পরিমাণ, অর্জনকালীন সময়ের মূল্যসহ)
৬০,০০০/-, স্বর্ণ ১৫তোলা
৮
ইলেকট্রনিক সামগ্রী (পরিমাণ, অর্জনকালীন সময়ের মূল্যসহ)
১০,০০০/-
৯
আসবাবপত্রের বিবরণী মূল্যসহ
১০
অন্যান্য
 ১১,৮৩,০০১/-
(খ) স্থাবর সম্পদ
ক্রমিক নং সম্পদের বিবরণ নিজ নামে স্ত্রী/স্বামীর নামে নির্ভরশীলের নামে যৌথ মালিকানা যৌথ মালিকানার ক্ষেত্রে প্রার্থীর অংশ
১ কৃষি জমির পরিমাণ ও অর্জনকালীন সময়ে আর্থিক মূল্য
২ অকৃষি জমি ও অর্জনকালীন সময়ে আর্থিক মূল্য
৩ দালান, আবাসিক/বাণিজ্যিক সংখ্যা অবস্থান ও অর্জনকালীন সময়ে আর্থিক মূল্য
৪ বাড়ি/ এপার্টমেন্ট সংখ্যা ও অর্জনকালীন সময়ে আর্থিক মূল্য
৫ চা বাগান, রাবার বাগান, মৎস্য খামার ইত্যাদির মূল্য সংখ্যা ও অর্জনকালীন সময়ে আর্থিক মূল্য
৬ অন্যান্য(বিস্তারিত বিবরণ অর্জনকালীন মূল্যসহ)
(গ) দায়-দেনাসমূহ
দায় সমূহের প্রকৃতি ও বর্ণনা পরিমাণ
৮ ঋণ সংক্রান্ত তথ্যাবলীঃ(অপ্রয়োজনীয় অংশ কাটিয়া দিন)
(ক) আমি একক বা যৌথভাবে বা আমার উপর নির্ভরশীল কোন সদস্য অথবা কোন ব্যাংক বা আর্থিক প্রতিষ্ঠানের চেয়ারম্যান, ম্যানেজিং ডিরেক্টর বা ডিরেক্টর হওয়ার সুবাদে আমি কোন ব্যাংক বা আর্থিক প্রতিষ্ঠান হইতে কোন ঋণ গ্রহণ করি নাই।  [ হ্যা ] 
(খ) আমি একক বা যৌথভাবে বা আমার উপর নির্ভরশীল কোন সদস্য অথবা কোন ব্যাংক বা আর্থিক প্রতিষ্ঠানের চেয়ারম্যান, ম্যানেজিং ডিরেক্টর বা ডিরেক্টর হওয়ার সুবাদে ঐ সব ব্যাংক বা আর্থিক প্রতিষ্ঠান হইতে গৃহীত ঋণের পরিমাণ নিম্নে উল্লেখ করিলামঃ
ঋণের ধরণ
ব্যাংক/প্রতিষ্ঠানের নাম ঋণের পরিমাণ খেলাপী ঋণের পরিমাণ (যদি থাকে)
 পূনঃ তফসিলী করণ করা হইয়া থাকিলে উহার সর্বশেষ তারিখ
একক
যৌথ
নির্ভরশীল ব্যক্তি বা ব্যক্তিবর্গ
কোন প্রতিষ্ঠানের চেয়ারম্যান, ম্যানেজিং ডিরেক্টর বা ডিরেক্টর হওয়ার সুবাদে
আমি শপথপূর্বক আরও ঘোষণা করিতেছি যে, এই হলফনামায় প্রদত্ত যাবতীয় তথ্য এবং এতদসংগে দাখিলকৃত সকল দলিল দস্তাবেজ আমার জ্ঞান ও বিশ্বাসমতে সম্পূর্ণ সত্য ও নির্ভূল।
তারিখ: (yyyy-mm-dd) 2008-07-03
মনোনীত প্রার্থীর স্বাক্ষর / টিপসহি
এতদদ্বারা জনাব / বেগম (প্রার্থীর নাম) মোঃ সহিদুল আলম নাছির
পিতা / স্বামীর নাম মৃত আব্দুল মাজেদ খলীফা
মাতার নাম মৃত ফাতেমা বেগম
ঠিকানা : এইচ -৭০১/৯১২ রফিউজি কলোনী রোড পূর্ব ও দক্ষিণ
যিনি জনাব / বেগম (সনাক্তকারীর নাম) এ্যাডঃ আলি হায়দার বাবুল
ঠিকানা: ফকর বাড়ী রোড বরিশাল ,আইনজীবি সমিতি বরিশাল
এর মাধ্যমে সনাক্ত হইয়া অদ্য (yyyy-mm-dd) 2008-07-03   তারিখে আমার সম্মুখে শপথপূর্বক উপরে বর্ণিত হলফনামা প্রদান করিয়াছেন।
তথ্য প্রদানের তারিখ: (yyyy-mm-dd) 2008-07-03
তথ্য সূত্র: নির্বাচন কমিশন সূত্রে প্রাপ্ত তথ্যের ভিত্তিতে সুজন রিপোর্টটি প্রস্তুত করেছে